CAPSULITE ADESIVA DELLA SPALLA

INQUADRAMENTO NOSOLOGICO

Fabrizio Campi - Giuseppe Porcellini

La spalla è l'articolazione più mobile del corpo umano e una rigidità di qualsiasi origine, idiopatica o secondaria ad altra patologia, che ne limita in maniera significativa l'escursione sia attiva che passiva nei vari piani e di conseguenza la sua funzione, rappresenta un importante problema clinico che l'ortopedico deve conoscere e saper affrontare.

Fin dal 1872 Duplay descrisse questa condizione morbosa e Codman nel 1934 affermò che tale patologia era "difficile da trattare e difficile da spiegare dal punto di vista dell'eziopatogenesi, quando si parla soprattutto di rigidità idiopatica".

È passato oltre un secolo e la patofisiologia ed il decorso della forma idiopatica ancora non è chiaro. Innanzitutto vi è una varietà di termini per identificare tale malattia ed il primo problema è di ordine semantico: capsulite retrattile, capsulite adesiva, spalla rigida, spalla contratta, spalla congelata (frozen shoulder).

Gli autori americani nel 1993, per merito di Zuckerman, hanno cercato di dare una definizione della spalla rigida idiopatica definendola una condizione di incerta causa (frozen shoulder), caratterizzata da una significativa restrizione della motilità attiva e passiva, che subentra in assenza di anomalie intrinseche conosciute della spalla.

Neviaser, invece, puntualizza maggiormente l'aspetto anatomo-patologico, focalizzando l'attenzione sulla capsula anteriore, la quale mediante una sinovite cronica provoca una attiva proliferazione fibroblastica con aumento della produzione di collagene e successiva contrattura dello strato capsulare sottostante, perdita di elasticità con volume articolare ridotto. Questo è stato anche recentemente evidenziato mediante RMN che mostra un aumento dello spessore capsulare.

Ozaki, invece, considera la lesione principale una contrattura del triangolo dei rotatori a livello del legamento coraco-omerale, mentre Bunker ha paragonato questa retrazione al Dupuytren.

L'eziopatogenesi, rivisitando la letteratura, rivela anch'essa alcune zone oscure. Varie teorie sono state proposte in questi ultimi anni: autoimmune, dismetabolica, neurologica, endocrina, psicologica e tra le forme secondarie si sono considerate implicazioni infettive (HIV), da farmaci (isoniazide, phenobarbital, anti-secretori gastrici) o da utilizzo di strumenti chirurgici come le radiofrequenze o il laser per lo shrinkage capsulare.

Anche sul carattere di benignità della malattia con il suo decorso autolimitante qualche autore non è d'accordo. Ogilvie-Harris nel 1995 afferma che a lungo termine circa il 10% dei pazienti con capsulite retrattile lamenta ancora impotenza funzionale della spalla.

Uno degli scopi di questo incontro è, quindi, di capire se è possibile modificare il corso di tale patologia, accorciando il periodo di infermità valutato intorno ai 6 mesi-1 anno o maggiore in caso di pazienti ad esempio diabetici.

Certamente quando, nella propria pratica clinica, abbiamo di fronte un paziente con tale patologia (in genere di sesso femminile dai 40 ai 60 anni di età con lato non dominante più frequentemente colpito), bisogna avvertirlo, come afferma Charles Rockwood, di essere un paziente-paziente.

Obbiettivo del trattamento è di eliminare il dolore per poi migliorare, nella fase di rigidità, la motilità passiva ed attiva. La terapia medica è rivolta principalmente a sedare il dolore, cercando di risolvere la sinovite con FANS ed eventuale terapia infiltrativa cortisonica. La ricerca farmacologica futura dovrà essere indirizzata, come afferma Rodeo, ad identificare un farmaco antifibrotico che limiti la connettivizzazione della capsula articolare.

Una volta, però, che la capsula si è contratta, vari metodi sono stati proposti per eseguire una artrolisi:

1.Effetto idraulico di distensione dell'artrografia;

2.Manipolazioni ed esercizi di stretching capsulare, che devono essere precoci per prevenire rigidità più gravi.

La manipolazione articolare in anestesia è stata in passato tra le procedure più in voga per risolvere la rigidità ed accorciare, come afferma Lundberg nel 1969, i tempi per ristabilire una normale escursione articolare. Certamente l'operatore, quando effettua un simile atto terapeutico può andare incontro a complicanze, lacerando strutture nobili o fratturando addirittura l'omero, soprattutto in pazienti con tessuto osseo osteoporotico.

L'orientamento attuale, invece, è quello di eseguire una "gentile" manipolazione precedendo e seguendo una artroscopia. Tale ultima metodica, ha l'indubbio vantaggio di eseguire una più accurata diagnosi sulla forma (primaria o secondaria), eseguendo inoltre, un release capsulare selettivo oltre ad evitare la formazione di ulteriore tessuto cicatriziale dovuto, ad esempio, ad una eventuale tecnica chirurgica "aperta".

È certamente utile nei casi di grave adesione effettuare una manipolazione pre-artroscopica poiché senza questo preventivo "sblocco" può risultare difficile l'ingresso in articolazione e lo stesso artroscopio può facilmente creare dei danni cartilaginei nella testa omerale, nonostante sia più problematico dominare il sanguinamento intra-articolare che tale manovra inevitanilmente provoca.

Ci auguriamo che da questo incontro possa emergere un più preciso inquadramento sull'anatomia-patologica artroscopica ed una discussione più dettagliata sulla tecnica chirurgica di debridement e release, alla luce delle ultime conquiste tecnologiche.

La chirurgia "aperta", secondo noi, ha ancora un importante ruolo nella frozen shoulder idiopatica, soprattutto, quando il chirurgo vuole risolvere la normale escursione in extrarotazione, allungando il sottoscapolare; nelle forme secondarie, invece, in particolare nelle rigidità periarticolari, post-chirurgiche e nelle recidive, come afferma Lundberg, la chirurgia "aperta" viene penalizzata nel post-operatorio dal dolore, sicuramente maggiore rispetto alle altre tecniche, e dalla sutura delle parti molli (sottoscapolare, ad esempio) che limita la mobilizazione precoce.

Notevoli passi avanti hanno fatto in questi anni anche le tecniche anestesiologiche, aiutando sia il riabilitatore ad eseguire la manipolazione articolare in assenza di dolore, sia il chirurgo, diminuendo il sanguinamento intra-operatorio ed il dolore post-operatorio.

Concludendo, però, dopo aver inquadrato e trattato una capsulite retrattile dobbiamo considerare la motivazione del paziente, il quale deve essere sicuramente determinato e deve collaborare con il medico ed il terapista per la risoluzione della malattia.

Esempio chirurgico artroscopico (visualizzata lisi capsulare e nervo ascellare a fine procedura)