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IL RECUPERO FUNZIONALE DOPO TRATTAMENTO CHIRUGICO DELLA INSTABILITA’ DI SPALLA
S. RESPIZZI, GL RUGGIERO, M. CONTI, A. CASTAGNA
Milano
Già in sala operatoria dopo la medicazione viene posizionato un tutore costituito da una fionda appoggiata ad un cuscino che mantiene il braccio a circa 25° di abduzione in rotazione neutra. Il sistema è facilmente adattabile ed apribile per consentire al paziente una adeguata igiene personale e l’avvio precoce dei primi esercizi riabilitativi..
La fase riabilitativa rappresenta una parte integrante del trattamento e come tale viene illustrato con attenzione al paziente fin dalla dimissione con prescrizioni scritte e spiegazioni dimostrative eseguite da personale specializzato.
Il programma riabilitativo deve tenere conto dei tempi biologici di guarigione del tessuto operato.Il rispetto dei tempi di guarigione deve essere al centro dell’attenzione del riabilitatore. Non prestare attenzione ai questo principio comporterà il fallimento dell’atto chirurgico.
I tempi post-chirurgici di riabilitazione saranno influenzati da tre fattori: la qualità dei tessuti, l’estensione della lesione e la presenza di eventuali lesioni associate. Per questo motivo le indicazioni del chirurgo fornite al riabilitatore saranno determinante nell’adeguare ad ogni singolo caso i dettagli del nostro programma generale (Tab.1) che prevede il recupero controllo motorio, il recupero forza ed il recupero gesto (lavorativo e/o atletico)
I FASE: 1-4 settimane
• arto tutorizzato (educazione ad un uso corretto) per riposo articolare e guarigione della riparazione chirurgica e controllo posturale
• esercizi pendolari e mobilizzazione attiva di gomito, polso e mano da subito
• inizio esercizi isometrici sottomassimali e di rilasciamento muscolare: dalla I settimana post-operatoria
• recupero articolarità passivamente sino a 0° di extrarotazione e 90° di elevazione
II FASE: 5-8 settimane
• rimozione del tutore
• mobilizzazione autoassistita per recuperare l’80% della articolarità entro le otto settimane
• mobilizzazione attiva limitata all’orizzontale e al raggiungimento di una extrarotazione limitata
• nessun limite alla contrazione del sottoscapolare
• mobilizzazione attiva della muscolatura peri-scapolare e dorsale
III FASE: 9-12 settimane
• recupero completo dell’articolarità
• recupero completo della forza muscolare
IV FASE
• recupero atletico e ritorno all’attività sportiva entro 4-5 mesi
Tab I: Le fasi del programma riabilitativo generale dopo intervento per instabilità traumatica trattata artroscopicamente. Esso potrà subire delle modificazioni suggerite dal chirurgo in relazione al reperto intraoperatorio.
Il protocollo riabilitativo post-operatorio per instabilità traumatica di spalla messo a punto presso il nostro Istituto è finalizzato al recupero dell’articolarità,il recupero del gesto ed il recupero della forza
Il recupero della particolarità è il primo obiettivo da raggiungere, utilizzando in progressione varie tecniche di mobilizzazione passiva, mobilizzazione autoassitita, mobilizzazione attiva assistita e mobilizzazione attiva
La mobilizzazione passiva prevede la realizzazione di movimenti in assenza di attività muscolare a carico della articolazione interessata.Essa ha lo scopo di tutelare le suture e inibire meccanismi di compenso dell’attività muscolare.
Per la mobilizzazione autoassistita il paziente lavora autonomamente mobilizzando l’arto interessato con l’aiuto di quello sano. La ripetizione del movimento consente il recupero dell’articolarità e di un corretto controllo motorio che il paziente realizza mobilizzando l’arto ma, contemporaneamente, ricercando la minor attivazione possibile della muscolatura interessata dal movimento articolare. Questa modalità di esercizio ha lo scopo di favorire il controllo motorio. Necessità di un esecuzione blanda, ma molto frequente. Ha quindi tutti i vantaggi (in questa fase) dell’esercizio passivo, abbinati all'autogestione.
Gli esercizi di mobilizzazione attiva assistita rappresentano una fase intermedia tra l’esercizio passivo e quello attivo, consentendo una progressione assistita che conduca gradualmente ad un recupero del movimento autonomo e del gesto quotidiano e alla ristrutturazione di schemi motori corretti da un punto di vista fisiologico e biomeccanico.
La fase di mobilizzazione attiva porta alla autonoma realizzazione di movimenti da semplici a complessi, prima in scarico poi con progressivi carichi per riacquisire efficienza muscolare nei gesti quotidiani e progredire verso il rinforzo muscolare necessario
E' da sottolineare l’importanza dell’educazione del paziente che deve essere l’interprete principale del programma riabilitativo.
Il recupero del gesto va di pari passo con il recupero della forza con la attuazione di esercizi propriocettivi (esercizi che stimolano il recupero della posizione e del movimento articolare nello spazio. Si dovranno prevedere tre livelli di sollecitazione ed integrazione: il midollo spinale, il tronco cerebrale e la corteccia cerebrale e terapia occupazionale (graduale introduzione di esercizi specifici che riportino il paziente alla ripresa dell'attività lavorativa precedente la lesione).
Il recupero della forza si attua attraverso una prima fase di esercizi isometrici (durante una azione muscolare isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. In tale situazione non può essere espresso lavoro meccanico perché lo spostamento del punto di applicazione della forza è nullo (velocità = 0). Durante un esercizio isometrico la forza varia in relazione all’angolo articolare) seguita da esercizi isotonici (in condizioni dinamiche il muscolo produce forza variando la sua lunghezza e quindi compie lavoro meccanico. Se durante un esercizio dinamico il muscolo produce una forza costante ci si trova in condizioni isotoniche. Sono gli esercizi effettuati con piccoli pesi quali polsiere, manubri, ecc).
Particolare rilievo diamo agli esercizi con resistenza elastica. Questo tipo di esercizio è caratterizzato da movimento delle leve ossee, velocità di movimento variabile, resistenza progressiva. La resistenza è quindi minima all’inizio del movimento e massima nella sua fase finale. Le proprietà delle bande elastiche sono le seguenti:
1. sollecitazione selettiva e specifica del singolo muscolo o gruppo muscolare;
2. possibilità di decidere il grado articolare dove si desidera la massima resistenza;
3. ogni gesto è indipendente dal piano di movimento e dalla disposizione spaziale dell’asse articolare;
4. i movimenti ad arco, tipici degli attrezzi, possono essere completati da movimenti lineari o tridimensionali rendendo possibile qualsiasi combinazione del singolo movimento;
adattamento al soggetto (minore allungamento corrisponde ad una minore tensione).
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