L’INSTABILITÀ GLENO-OMERALE POSTERIORE
P. Paladini, G. Porcellini, F. Campi
L’instabilità posteriore è definita come il risultato dei sintomi lamentati dal paziente per una eccessiva traslazione gleno-omerale posteriore. La classificazione della lussazione posteriore è stata ben riassunta da M.C. Romsey (1999) in:
1. Acuta
2. Cronica (inveterata fissa)
Mentre per quanto riguarda la sublussazione ricorrente:
1. Psicogena
2. Displasica
3. Acquisita
La lussazione posteriore acuta è di frequenza rara (5%) e sfortunatamente la metà non viene riconosciuta al primo trattamento. Un mancato riconoscimento, con conseguente mancato trattamento, di una lussazione posteriore acuta porta ad una lussazione posteriore inveterata.
Le indicazioni per il trattamento di tale lesione dipendono dal tempo intercorso dal trauma, dalla quantità di testa omerale coinvolta, dall’età del paziente e dallo stato di sofferenza della cartilagine della glenoide e della testa omerale. Attualmente le tecniche da noi utilizzate sono: intervento di Mc Laughlin, riduzione con innesto osseo omerale, ed emi- o artroplastica. Nella sublussazione ricorrente il trattamento chirurgico è rivolto a pazienti con instabilità dolorosa, involontaria, che comporta un’alterazione della normale attività quotidiana e sportiva. Il chirurgo deve essere estremamente attento ad escludere i pazienti che volontariamente tendono a sublussare posteriormente la spalla, come per scaricare tensioni emotive o come “tic” psicogeno. Tali forme vanno trattate con l’aiuto di uno psicologo e con la fisiochinesiterapia. Le forme displasiche sono da studiare attentamente, prima di decidere una terapia chirurgica, in quanto portano ad un aumento della retroversione glenoidea e della retrotorsione omerale; tali deformità ossee devono essere accuratamente valutate con un esame TC per un eventuale osteotomia glenoidea o l’uso di un innesto osseo posteriore. Un altro importante capitolo, prima di affrontare la terapia chirurgica, è l’attento studio della disfunzione del ritmo scapolo-toracico. Warner (1992), ha, infatti, ben evidenziato tale problema, specificando come il gran dentato giochi un ruolo fondamentale nella disfunzione scapolo-toracica con conseguente alterazione della stabilità gleno-omerale. Il gruppo di pazienti più numeroso, però, sono quelli affetti da una sublussazione posteriore recidivante acquisita, affetti da una lesione di Bankart posteriore e da una elongazione della banda posteriore del LGOI e da un allargamento dell’intervallo dei rotatori; infatti la parte antero-superiore della capsula ha un ruolo importante nella stabilità postero-inferiore (importanza del legamento coraco-omerale).
Veramente rare, a differenza della forma anteriore, sono, nella nostra esperienza le Bony Bankart posteriori. Da un’esperienza maturata in chirurgia aperta con accesso posteriore siamo passati nella totalità dei casi all’utilizzo dell’artroscopia per eseguire una diagnosi differenziale fra le forme unidirezionali da quelle multidirezionali. La versatilità di tale procedura permette di aggredire a differenza della chirurgia aperta sia le strutture posteriori ( labbro, capsula posteriore), che le strutture anteriori (intervallo dei rotatori) per una stabilizzazione efficace di tale lesione. Le nostre preferenze nello stabilizzare tali lesioni sono rivolte all’uso di miniviti e filo non riassorbibile per le Bankart posteriori e la sutura dell’intervallo dei rotatori con punti in PDS endoarticolari e la ritensione del LGOI, mentre non usiamo tecniche che prevedono shrinkage della capsula.
In passato in letteratura i risultati di questa chirurgia sono stati veramente scarsi : attualmente le cose stanno cambiando grazie ad una migliore classificazione anatomo-patologica e trattamento delle parti molli. Pollock e Bigliani infatti riferiscono l’80% di buoni risultati con l’attenta ritensione della tasca postero-inferiore del LGOI e la nostra esperienza va anch’essa in tale direzione con ottimi risultati soprattutto nei pazienti con una lesione di Bankart ‘reverse’ dovuta ad una lussazione traumatica posteriore unidirezionale, mentre nei pazienti lassi multidirezionali può residuare in qualche caso una lieve instabilità, che deve essere tenuta sotto controllo con un buon bilanciamento degli intra-extra rotatori.
Bibliografia:
Romsey M.C.: Disorders of the shoulder: Diagnosis and Management. 1999 Williams Iannotti Lippincott ed.
Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moire topographic analysis.Clin Orthop. 1992 Dec;(285):191-9.
Hawkins RJ, Janda DHPosterior instability of the glenohumeral joint. A technique of repair.Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):275-8.
Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability. Diagnosis and treatment.Clin Orthop. 1993 Jun;(291):85-96.
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