Fabrizio Campi, Paolo Paladini, Giuseppe Porcellini
Negli ultimi anni sono state descritte numerose tecniche chirurgiche a cielo aperto per il trattamento dell'instabilità gleno-omerale ed, in passato, il successo è stato sempre definito come una eliminazione degli episodi di lussazione; più recentemente, invece, oltre a rendere l'articolazione più stabile un metodo cruento efficace deve ristabilire il più possibile il movimento articolare passivo ed attivo, soprattutto, naturalmente, per soddisfare le richieste funzionali dello sportivo il quale, spesso, esegue il proprio gesto tecnico oltre la testa.
L'artroscopia negli ultimi 10 anni ha sicuramente aiutato a conoscere meglio la biomeccanica e l'anatomia patologica della spalla instabile e, dopo i primi tentativi con i relativi insuccessi, dovuti a materiali inadeguati (cambre) ed insufficiente esperienza del chirurgo, appare essere attualmente più selettiva e risolutiva nel trattamento.
In letteratura sono ben descritti i vantaggi che le sono tipici:
valutazione articolare a 360°;
danno estetico minimo con minor dolore post-operatorio;
R.O.M. post-operatorio meno deficitario;
mancata disinserzione del sottoscapolare;
recupero all'attività agonistica dell'atleta più rapida;
minor probabilità di artrosi gleno-omerale secondaria.
Non tutte le spalle instabili hanno la stessa lesione anatomo-patologica e, quindi, non tutte vanno trattate in artroscopia; infatti la chirurgia aperta mantiene, la sua validità per lesioni, come distacchi ossei di grosse dimensioni glenoidei ed omerali, oppure per una patologia di grave entità della capsula (eccessivo assottigliamento od iperlassità), tali da richiedere tecniche "a cielo aperto" come shift capsulari secondo Neer, o trasposizioni della coracoide secondo Latarjet.
Una delle principali ragioni di successo dell'artroscopia deve essere oltre ad una perfetta esecuzione dei tempi chirurgici la giusta selezione del paziente e dello sportivo: alterazioni del ritmo scapolo-omerale e lussazioni volontarie devono essere valutate e trattate in altro modo con l'aiuto del fisiatra, del terapista e del medico sportivo; devono essere, inoltre, valutati con attenzione le discipline sportive ad alto traumatismo poiché in letteratura è segnalata una più alta percentuale di recidive se trattate in artroscopia.
I tempi di recupero post-operatorio nello sportivo devono essere valutati caso per caso e particolare attenzione deve essere rivolta alla eventuale rigidità articolare che può compromettere il gesto sportivo ed allungare il periodo riabilitativo.
I criteri ideali di selezione per la tecnica artroscopia sono:
storia traumatica nell'anamnesi;
lesione di Bankart alla RMN;
lesione di Hill-Sachs (frattura da impatto posteriore della testa omerale) di piccole dimensioni;
capsula anteriore (LGOI) di buona consistenza senza grave lassità;
eventuali lesioni secondarie associate che ben si prestano al trattamento artroscopico (lesioni della cuffia dei rotatori, SLAP, corpi mobili).
Naturalmente tale tecnica deve essere eseguita da un chirurgo esperto, poiché la curva di apprendimento è notevolmente lunga e necessita di particolare abilità sia nell'ambito diagnostico che nel trattamento; infatti vi deve essere una precisa introduzione sul bordo glenoideo anteriore di mini-ancore o micro-viti per la sutura del cercine e della capsula nella tensione più appropriata in modo da ricreare il meccanismo di stabilità della concavity compression.
Il trattamento chirurgico, inoltre, deve essere seguito da una attenta e specifica riabilitazione con un programma di recupero dell'articolarità passiva (manipolazioni articolari) ed attiva (rinforzo muscolare intra-extrarotatori in acqua e con elastici) e controllato periodicamente con test isometrico ed isocinetico; importante, quindi, eseguire un buon lavoro di equipe (chirurgo, fisioterapista) e medico dello sport nel caso si tratti di un atleta, ognuno apportando le proprie conoscenze in merito, per un più veloce e sicuro ritorno all'attività sportiva precedente all'infortunio.
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