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La protesi di spalla nelle fratture dell'estremo prossimale dell'omero
Fabrizio Campi, Paolo Paladini, Giuseppe Porcellini
Le fratture dell’omero prossimale rappresentano dal 4 al 7% di tutte le fratture e sono relativamente frequenti soprattutto nell’anziano in relazione all’aumentare dell’età della popolazione ed alla osteoporosi. Il 75% circa di queste fratture si verifica in persone con più di 50 anni e le donne sono interessate in rapporto 3 a 1. Il meccanismo di danno di riscontro più comune è la semplice caduta sulla mano estesa o direttamente sulla spalla. È indispensabile, in tutte le fratture dell’omero prossimale, un’accurata valutazione neurovascolare vista la posizione immediatamente mediale alla coracoide sia del plesso brachiale sia dell’arteria ascellare. Tali strutture possono essere interessate anche in caso di fratture composte e che non coinvolgano la coracoide. Circa l’85% delle fratture dell’estremo prossimale dell’omero sono minimamente scomposte e si possono efficacemente trattare in maniera incruenta con un periodo di immobilizzazione di 4 settimane al termine del quale seguirà la fisiochinesiterapia.
Quando la frattura è scomposta il quadro si complica e le difficoltà iniziano già al momento della valutazione. Neer pone la sua attenzione allo stato della vascolarizzazione considerando tali fratture scomposte quando tra i frammenti vi è una distanza maggiore di 1 cm oppure quando vi è una angolazione maggiore di 45°, e le ha classificate in 4 gruppi in base ai rapporti intercorrenti tra piccola e grande tuberosità, testa dell’omero e glenoide, introducendo anche le fratture-lussazioni e le fratture da impatto. Le fratture prossimali di omero comprendono generalmente uno o tutti e quattro i frammenti principali: il frammento articolare, la grande tuberosità che può essere fratturata a sua volta in numerosi frammenti, la piccola tuberosità, la diafisi. Lo studio di queste lesioni viene condotto con
1.Radiografia tradizionale: trauma series in tre proiezioni ortogonali tra loro
2.TC
3.TC tridimensionale
Una volta classificata la scomposizione, nel “decision making” occorre valutare lo stato di salute del paziente, la qualità dell’osso, la possibilità di un’osteosintesi a minima soprattutto nelle fratture a 3 frammenti e la cooperazione nella riabilitazione. Quando si decide di impiantare una protesi di spalla nella frattura-lussazione a 4 frammenti e nelle fratture da impatto che interessano più del 50% della superficie articolare occorre controllare scrupolosamente alcuni fattori tecnici per arrivare a dei buoni risultati clinici post-operatori; infatti in passato i risultati della letteratura relativi all’impianto protesico non sono stati esaltanti per l’elevazione anteriore ed il dolore postoperatorio.
Certamente l’introduzione dell’uso delle protesi modulari ha portato ad una veloce ricostruzione anatomica della spalla fratturata evitando l’eccessiva tensione delle parti molli, che in passato ha portato ad una alterata funzionalità dell’impianto protesico. In questi anni, inoltre, abbiamo migliorato il modo con cui si suturano le tuberosità, impiegando suture non riassorbibili orizzontali e verticali. In conclusione, in questi ultimi anni i risultati riguardo l’impianto di protesi di spalla su frattura stanno migliorando grazie alla più accurata tecnica chirurgica ed all’uso di protesi modulari con stelo disegnato proprio in riferimento a tali complessi tipi di fratture. Occorre, infine, tenere presente che il chirurgo deve essere tempestivo nella decisione di un impianto protesico di spalla nelle fratture a 4 “frammenti” acute, per non incorrere, in seguito, negli esiti di tali fratture non trattate in maniera appropriata che portano ad una spalla dolorosa e mal funzionante.
Ecco un esempio schematico di impianto di emiartroprotesi di spalla su frattura dell'estremo prossiimale dell'omero (da notare l'accurata sintesi delle tuberosità).
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