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LE BONY-BANKART
CLASSIFICAZIONE, STATO DELL’ARTE, REVIEW DELLA LETTERATURA, TECNICA CHIRURGICA
F. CAMPI, G. PORCELLINI, P. PALADINI, M. PAGANELLI
Centro di Chirurgia della Spalla e Gomito – Casa di Cura Villa Serena - Forlì
Le fratture scapolari sono lesioni che rappresentano il 3-5% di tutte le fratture del cingolo scapolare e circa l’1% di tutte le fratture.
Solitamente causate da un trauma ad alta energia per incidenti motociclistici o cadute dall’alto, spesso si associano a lussazione acromion-clavicolare, sterno claveare, frattura clavicolare (“floating-shoulder”) o a rarissima dissociazione scapolo-toracica. Nei primi anni 90 Goss introdusse il concetto di complesso sospensore superiore della spalla come anello formato da tessuti molli ed ossei comprendente la glenoide, la coracoide, i legamenti coraco-clavicolari, la porzione distale della clavicola, l’articolazione acromion-clavicolare e l’acromion. Da tale argomentazione deriva che la lesione di un solo componente di tale complesso non compromette il sistema ma, considerando che i frammenti di eventuali fratture del collo glenoideo sono direttamente collegati alla clavicola dai legamenti coraco-clavicolari, una lesione doppia del complesso sospensore superiore può generare un problema legato alla stabilità e richiedere un trattamento chirurgico. Una classificazione su base anatomica, pertanto, risulta utile nell’inquadramento di tali lesioni per un più appropriato trattamento.
Numerose classificazioni delle fratture scapolari sono state proposte, ma le fratture associate ad instabilità sono fondamentalmente le fratture intra-articolari della glena che Ideberg nel 1984 ha suddiviso in 5 tipi:
Tipo I: avulsione del margine glenoideo (anteriore – IA; posteriore – IB), solitamente dovute a lussazione G/O traumatica;
Tipo II: fratture trasversali della fossa glenoidea con scomposizione triangolare superiore;
Tipo III: fratture glenoidee a rima obliqua che interessano la regione superiore (possono associarsi ad una lesione dell’articolazione A/C);
Tipo IV: fratture orizzontali che interessano l’intero corpo scapolare;
Tipo V: combinazione delle fratture di II e IV tipo.
Le cosiddette lesioni del bordo glenoideo, definite come fratture acute o erosioni ossee associate ad instabilità ricorrente, spesso non vengono riconosciute in una valutazione radiografica standard. Sebbene alcuni autori (Hovelius, 1983) non la considerino una lesione che possa influenzare significativamente la stabilità della gleno-omerale, altri (Rowe, 1956 – 1981) riportano una notevole incidenza di lussazioni recidivanti associate ad esse.
L’incidenza di frattura del bordo glenoideo anteriore associata a lussazione gleno-omerale anteriore varia da 5,4% al 32% (Rowe, 1961) e la ragione di questa disparità di valori può essere dovuta ad una mancata valutazione radiografica iniziale. L’importanza delle dimensioni del frammento avulso o di perdita di sostanza ossea nel mantenere una situazione di instabilità è stato riportato in letteratura (de Palma, 1983) e Bigliani, nel 1998, ha classificato ulteriormente questo tipo di lesione dettando, secondo la sua esperienza, il tipo di trattamento:
Tipo I: frammento osseo distaccato con cercine inserito;
Tipo II: frammento osseo consolidato in posizione viziata con cercine distaccato;
Tipo IIIA: erosione glenoidea anteriore inferiore al 25% della superficie totale;
Tipo IIIB: erosione glenoidea anteriore superiore al 25% della superficie totale.
Nel tipo III la glenoide assume generalmente una forma cosiddetta “a pera inversa”, che determina gravi problemi nel contenimento della testa omerale. Tale contenimento dipende essenzialmente dal risultato di 2 variabili geometriche:
1. “effetto profondità” dovuto alla concavità glenoidea;
2. lunghezza dell’arco glenoideo che permette la resistenza alla dislocazione della testa omerale dovuta ai carichi assiali.
Tali classificazioni ed evidenze anatomopatologiche e biomeccaniche hanno portato, negli anni, a rivedere il tipo di trattamento passando dal conservativo a quello esclusivamente chirurgico artrotomico fino all’artroscopico in casi selezionati.
Nella review della letteratura è fondamentale, infatti, il lavoro di Bigliani che nel 1998 asserisce che la chirurgia “aperta” era correntemente il trattamento di scelta di questo tipo di lesioni e Warner (1996) nel descrivere le tecniche artroscopiche di stabilizzazione di una spalla instabile, poneva tra le controindicazioni assolute a questa tecnica la lesione “bony-Bankart”. Già De Palma nel 1983 aveva raccomandato una riduzione “a cielo aperto” con una fissazione interna nei casi di fratture glenoidee scomposte con instabilità gleno-omerale, mentre nel 1991 Gazielly e Godeneche proposero un intervento di trasposizione della coracoide nei casi di instabilità gleno-omerale in cui veniva evidenziata una lesione ossea della glenoide. Dobbiamo, però, arrivare al 1997 grazie al lavoro di Heggland e Parker per osservare i primi tentativi di stabilizzazione artroscopica anche se gli autori riferiscono la loro incapacità di terminare la procedura “a cielo chiuso”. L’anno successivo Cameron propose un ulteriore metodo artroscopico: la riduzione e la sintesi, cioè, della frattura glenoidea con una vite malleolare inserita attraverso le fibre del sottoscapolare. Nel corso del 2002 sono stati riportati diversi casi clinici singoli trattati in artroscopia mentre la nostra casistica di pazienti trattati con tecnica artroscopica univoca è stata recentemente pubblicata su Arthroscopy.
Tale tecnica di stabilizzazione artroscopica delle “bony Bankart” (Arthroscopy – settembre 2002) prevede anestesia blended (blocco sovraclaveare + anestesia generale) ed il posizionamento in decubito laterale. Dopo la fase diagnostica e la valutazione della lesione effettuata dai classici portali posteriore ed antero-superiore, iniziamo la stabilizzazione mediante la creazione di un ulteriore portale antero-inferiore (mid-glenoideo). In questa fase la visualizzazione viene effettuata attraverso il portale antero-superiore e mediante la mid-glenoidea si abrade il collo scapolare rimuovendo coaguli e tessuto fibroso tra la glenoide ed il frammento osseo con il cercine inserito. Mediante il medesimo portale si inseriscono n° 3 mini-Revo lungo la rima di frattura; la prima nella porzione bassa della frattura, la seconda in sede centrale e la terza superiormente. La funzione della prima e della terza vite è quella di portare il complesso capsulo-labrale a contatto della rima di frattura, mentre la vite centrale alzerà il frammento osseo a livello del piano cartilagineo glenoideo.
Concludendo, sulla base della nostra esperienza e dai risultati dei nostri studi, le indicazioni per il trattamento artroscopico delle lesioni bony-Bankart resta valido per lesioni acute ed isolate nelle quali l’ampiezza del frammento osseo sia minore del 25% dell’intera superificie glenoidea. In accordo con Bigliani, Gazielly e Godeneche, la procedura “aperta” rimane valida per le lesioni croniche quando il frammento supera il 25% della glenoide ed in caso di lesioni capsulari associate.
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