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LE RECIDIVE DI ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

F. CAMPI, P. PALADINI, G. PORCELLINI

Centro di Chirurgia della Spalla e del Gomito
Casa di Cura Villa Serena - Forlì

Fin dall'inizio degli anni 30 le teorie sulla patogenesi della rottura della cuffia dei rotatori sono state molto dibattute. Per primi Lindblom e Palmer hanno suggerito che il diverso carico a cui sono sottoposte la porzione articolare e bursale del tendine del sovraspinato determina forze di taglio che portano all'inizio di una lesione, alla delaminazione del tendine stesso ed alla propagazione della rottura.
Negli anni studi successivi hanno dimostrato che la rottura della cuffia dipende da fattori biomeccanici, biochimici e fisiologici e che fattori locali possono regolare il processo di rigenerazione tendinea nello stesso modo in cui una ferita guarisce attraverso il meccanismo di riparazione del tessuto connettivo, anche se nel dettaglio tali meccanismi regolatori rimangono oscuri.
Diversi fattori possono, poi, determinare risultati insoddisfacenti nel trattamento chirurgico di tali lesioni. Wolfgang già nel 1974 identificava un discreto numero di cause inclusi i depositi calcifici, la mancata sutura deltoidea all'acromion o una riparazione non anatomica della cuffia. Lo stesso Mansat nel 1997 segnalava risultati scadenti in pazienti in età avanzata ed in cuffie con ampia rottura. A questi possiamo, inoltre, aggiungere i fattori che agiscono direttamente sulla biologia tendinea quali il fumo di sigaretta che oltre a determinare effetti negativi sulla vascolarizzazione, diminuisce di circa 2 volte la presenza di collagene maturo nelle ferie chirurgiche e l'assunzione di steroidi anabolizzanti, che alterano le proprietà biochimiche tendinee oltre a sottoporli indirettamente a rischi di rottura.
Nella ricostruzione di un tendine leso, l'interfaccia tendine-sutura è il punto debole e tale superficie non deve essere sottoposta a grosse tensioni soprattutto quando si cerca di riportare il tendine al trochite nelle rotture massive gravemente retratte.
Il tessuto di cicatrizzazione che si deve formare fra osso e tendine e tendine ed osso può non essere sufficiente a ristabilire la normale continuità anatomica e ciò può portare sia ad una maggiore probabilità di recidiva sia ad un alterato funzionamento della cuffia dei rotatori.
Per stimolare una maggiore risposta dell'organismo a riparare il tendine suturato si stanno studiando peptidi attivi, veicolati da fibroblasti, capaci di accelerare la formazione di tessuto di riparazione.
Uno dei primi studi è stato condotto da DINES (San Francisco 2004) sui fibroblasti dei topi stimolati con fattori di crescita (PD6F) e (IGF-1) ed i primi risultati sembrano incoraggianti.
Altro argomento di ricerca è l'uso del patch proveniente dalla mucosa intestinale del maiale. Questa nuova protesi biologica è composta da un materiale naturale derivato dal piccolo intestino del maiale e trasformato in un prodotto medico biocompatibile.
Questo “graft”, composto da collagene, proteine non collagenose ed altre biomolecole, avrebbe la funzione sia di rinforzare meccanicamente la sutura della cuffia, che di stimolare biologicamente la cicatrizzazione. Numerosi altri studi dovranno essere condotti per dimostrare tutto questo, anche se sappiamo che quando il graft viene impiantato, si instaura una risposta tessutale dell'ospite con colonizzazione vascolare; in questo modo la protesi biologica fornisce una “base” di matrice per la crescita e la differenziazione del neo tessuto epiteliale e connettivo e provvede alla organizzazione dei componenti della matrice extracellulare dell'ospite.
Alla fine il risultato è una sorta di rimodellamento specifico denominato “rimodellamento tessutale intelligente”.
Durante questo processo la protesi biologica agisce da base per una rapida e specifica incorporazione del tessuto e fornisce forza meccanica sufficiente per sorreggere e sostenere i tessuti e viene rapidamente inglobata dalle cellule, dai vasi sanguigni e dai tessuti dell'ospite diventando accessibile al sistema immunitario.
Nel passato, invece, la nostra esperienza è consistita nell'uso delle retine MARLEX in polipropilene, come consigliato da Gazielly, nelle rotture massive di cuffia.
Quando ci trovavamo di fronte a cuffie gravemente retratte ed assottigliate, dopo averle mobilizzate e riportate con punti transossei al trochite, le abbiamo rinforzate “a cielo aperto” con retina tale retina.
Valutati a distanza con esame ecografico, questi casi, hanno evidenziato una riabitazione di questa protesi da parte di tessuto fibroso, che ha aumentato lo spessore tendineo, mentre da un punto di vista clinico, tale metodica, ha determinato un incremento della forza.
Tale tecnica di “augmentation” ha risolto, inoltre, alcuni casi di recidiva post-chirurgica della lesione della cuffia, in cui una semplice ripetizione della sutura poteva essere rischiosa. A differenza delle protesi “biologiche”, però, esse si “incapsulano“ formando una barriera impenetrabile e vengono dall'ospite, considerate come corpo estraneo non modellabile.