RUOLO DELL'ARTROSCOPIA NELLA PATOLOGIA DELLA ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE
Alessandro Castagna - Università di Milano
Le patologie a carico della articolazione acromion-claveare (A/C) sono condizioni associate spesso a sintomi dolorosi importanti che condizionano la qualità di vita del paziente. Le condizioni che possono scatenare e sostenere questi quadri algici sono diverse e ancora oggi è viva la discussione scientifica sulle modalità del trattamento.
In tempi recentissimi anche l'artroscopia sta contribuendo alla crescita delle conscenze e delle tecniche terapeutiche di questa articolazione.
Attualmente all'artroscopia sono concessi ruoli circoscritti alcuni dei quali sperimentali che necessitano di verifica a distanza.
In primo luogo l'artroscopia consente una visualizzazione diretta della articolazione anche se questa manovra non è di facile esecuzione, in particolare quando siano presenti processi fibrotici reattivi periarticolari e degenerazione artrosica delle superfici articolari.
Dal punto di vista operativo, artroscopicamente sono ormai definiti due interventi eseguibili in maniera protocollata mentre altri sono in fase sperimentale.
I primi consistono nella regolarizzazione della superficie inferiore della articolazione A/C ("mini-Mumford) e nella esecuzione della resezione del terzo distale di clavicola ( gia' descritto per via aperta come intervento di Mumford ) (1).
Viene considerato sperimentale, anche per la oggettiva difficoltà tecnica ) la ricostruzione di lussazione A/C (intervento di Weaver-Dunn modificato) (2).
- Mini-Mumford
L'approccio artroscopico alla articolazione acromion-claveare (A/C) fu descritto per la prima volta in associazione al gesto di decompressione sotto-acromiale (acromioplastica anteriore eseguita per via endoscopica) quando l'esame radiografico evidenziava uno sperone osteofitosico aggettante nello spazio sottoacromiale ritenuto responsabile (o corresponsabile) di attrito meccanico sulla cuffia e perciò causa di dolore e di danno strutturale al tendine.
La tecnica messa a punto per questi casi fu descritta dai primi autori come mini-Mumford per distinguerla dall'intervento di resezione del terzo distale di clavicola .
La cosiddetta mini-Mumford artroscopica è un gesto di una relativa semplicità. Le vie di accesso sono le stesse utilizzate per la decompressione sottoacromiale (della quale spesso è una estensione) e tecnicamente consiste in una regolarizzazione della superficie inferiore della articolazione per ottenere uno spazio più ampio favorevole al regolare scorrimento delle strutture muscolo-tendinee sottostanti.
Proprio perché associata all'intervento di decompressione sottoacromiale, la mini-Mumford è una procedura molto diffusa e forse, proprio come la decompressione, abusata. I risultati a distanza di questo intervento non sono sempre gratificanti.
In uno studio recentissimo in attesa di pubblicazione (3), Michael Gross ed altri hanno rilevato che i sintomi a carico della articolazione A/C compaiono a distanza di decompressioni cui si è associata una mini-Mumford con una frequenza sensibilmente più accentuata delle decompressioni in cui la A/C non è stata toccata. Questo potrebbe significare che anche un gesto semplice e veloce come la mini-Mumford deve essere eseguito con una indicazione precisa e limitata ai casi di vera necessità, come sta avvenendo anche per la acromioplastica anteriore.
- Osteotomia del terzo distale (Mumford)
Il dolore primitivo evocato dalla articolazione A/C è conseguenza di svariate patologie intrinseche alla articolazione stessa. Danni al disco fibroso intrarticolare (una sorta di rozzo menisco) possono essere scatenati da traumi e/o microtraumi ripetuti e provocare dolore. Lesione della capsula articolare possono andare incontro a fenomeni flogistici cronici. Formazioni cistiche o pseudocistiche possono coinvolgere proprio questa articolazione (4). Osteolisi del terzo distale di clavicola si può manifestare in soggetti praticanti body-building o in seguito a traumi. La degenerazione artrosica dei capi articolari è la non infrequente conseguenza a distanza di pregressi traumi.
Per tutte queste condizioni dolorose la terapia conservativa non sempre ottiene risultati soddisfacenti. La resezione del terzo distale di clavicola ne rappresenta il "golden standard" e recentemente è divenuto possibile eseguire questa procedura anche per via artroscopica .
Tecnicamente l'intervento di Mumford per via artroscopica può essere eseguito con diversi approcci alla articolazione A/C (5):
Approccio superiore
Approccio anteriore
Approccio laterale
La scelta è legata alle preferenze del chirurgo anche se la tendenza attuale è quella di preferire gli approcci anteriore e laterale che consentono di preservare la capsula articolare superiore consentendo di mantenere una migliore stabilità articolare.
Tecnica di Weaver-Dunn modificata
L'esecuzione della tecnica di Weaver-Dunn modificata (trasposizione del legamento coraco-acromiale dall'acromion alla clavicola) per il trattamento della lussazione A/C è considerata ancora sperimentale ed in evoluzione (6). Può essere eseguita in maniera completa (l'intero legamento viene trasposto) oppure selettiva (solo la parte mediale del legamento viene utilizzata). Anche i sistemi di ancoraggio del legamento alla clavicola possono variare (rondelle, mini-ancore metalliche, suture).
Non va inoltre dimenticato che una tale procedura eseguita per via artroscopica è senza dubbio tecnicamente impegnativa e richiede notevole esperienza all'operatore.
- Referenze bibliografiche
1) Mumford EB: Acromioclavicular dislocation: A new operative treatment. Bone Joint Surg 23: 799-80,1941
2) Weaver JK, Dunn HK: Treatment of acromio-clavicular injuries, especially complete acromio-clavicular separation. J Bone Joint Surg 54A:1187, 1972
3) Fischer BW, Gross M,McCarthy JA, Arroyo JS: Incidence of acromioclavicular joint complications following arthroscopic subacromial decompression, in corso di pubblicazione
4) Porcellini G, Campi F., Faccini R., Sartori E., Ceccarelli S.: Gangli e pseudogangli dell'articolazione acromion-claveare. G.I.O.T. Vol. XXII - Fasc 3 - Settembre 1996
5) Snyder SJ: Arthroscopic acromioclavicular joint debidement and distal clavicle resection. Tech Orthop 3:41,1988
6) Snyder SJ: Shoulder Arthroscopy, 87-113, McGraw-Hill,NewYork,1993
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