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Fabrizio Campi - Paolo Paladini - Giuseppe Porcellini
La tendinopatia calcifica o tendinite calcifica è una malattia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici multifocali e cellulo-mediati nel tessuto vitale tendineo, osservata in diversi stadi (Uthoff 1976).
Pointer nel 1907 localizzò il deposito nella borsa sotto-acromiale, Codman nel 1934 lo evidenziò in maniera diretta nel tendine come già aveva dimostrato Wrede nel 1912 come esito di una metaplasia.
Tendinite o tendinosi?
Qual è, invece, la terminologia più appropriata per descrivere tale patologia? Tendinite o tendinosi? Uthoff (1976) preferisce utilizzare il termine di tendinite, poiché i vari stadi della malattia sono accompagnati da dolore acuto e da un processo patologico caratterizzato da tessuto di granulazione.
Incidenza
L’incidenza varia da paese a paese, negli USA, ad esempio, è di circa il 3 % (Bosworth 1941) con il 35% di soggetti sintomatici su 6061 con calcificazioni radiograficamente evidenziabili, mentre in Francia il 7,5%. Le donne sono più colpite prevalentemente tra i 40 ed i 50 anni, specialmente sul lato dx, mentre bilateralmente nel 20% dei casi. De Palma (1961) riferisce che lavoratori manuali o pesanti sono maggiormente colpiti (41% nelle casalinghe, 10% nelle segretarie); sembra inoltre esserci anche una correlazione riguardo al complesso maggiore di istocompatibilità.
Localizzazione
Per quanto riguarda la localizzazione, nel 82% dei casi è colpito il sovraspinoso, in successione, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Il capo lungo bicipitale può essere coinvolto a 2 livelli, in prossimità della glenoide e lungo la doccia di scorrimento; anche la borsa sottoacromiale può essere coinvolta, più spesso nella fase di riassorbimento.
Patogenesi
La patogenesi della malattia non è ben chiara e sembra evolvere attraverso 3 stadi (Uthoff 1976):
- precalcifico;
- calcifico – fase formativa;
- calcifico – fase di riassorbimento con successiva ricostruzione tendinea.
Essendo una patologia multifocale, non tutti i foci possono essere allo stesso stadio.
Quadro clinico
Clinicamente tale patologia può evolvere attraverso 3 stadi:
- acuto;
- subacuto;
- cronico.
Il dolore può essere dovuto ad una sindrome da attrito sottoacromiale secondaria o ad una reazione infiammatoria. La presenza di calcificazioni nel contesto della cuffia dei rotatori, comunque, può essere asintomatica nel 20% dei casi (De Palma 1961).
Il dolore acuto è solitamente dovuto allo spasmo muscolare e ad una eventuale rigidità della spalla, può accentuarsi durante la notte e coinvolgere il capo lungo bicipitale. Non sembra esserci correlazione tra le dimensioni del deposito calcifico e la entità dei sintomi, anche se Codman (1934) riferisce che calcificazioni oltre 1,5 cm sono solitamente sintomatiche.
Classificazione radiologica
La Società Francese di Artroscopia (Kempf e Molè 1991) ha classificato radiologicamente le calcificazioni della cuffia dei rotatori nei seguenti tipi:
A. Calcificazione omogenea a limiti ben definiti – 29%;
B. Calcificazione eterogenea, polilobata, a limiti ben definiti – 63,7%;
C. Calcificazione eterogenea, senza contorni netti, non misurabili di aspetto puntiforme – 7,3%;
D. Calcificazione distrofica inserzionale – entesopatia.
Dimensioni radiografiche
Da un punto di vista radiologico, le calcificazioni possono essere classificate anche in base alla dimensione (Bosworth 1941):
1. Piccole – meno di 10 mm – 38,8%;
2. Medie – da 10 a 20 mm. – 43,5%;
3. Grandi – oltre i 20 mm. – 17,7% dei casi;
Localizzazione radiografica
In base alla localizzazione (Bosworth 1941):
a. Sovraspinato – 51%;
b. Sottospinato – 44,5%;
c. Piccolo rotondo – 23,3%;
d. Sottoscapolare – 3%
La radiologia oltre, naturalmente, a confermare la presenza della calcificazione può valutarne la fase (aspetto a “nubecola” – fluffy - o “denso”), mentre non è sempre agevole valutarne l’età (fase di riassorbimento senza dolore?).
La radiologia standard, inoltre, ci consente di ottenere informazioni riguardo le possibili cause di attrito osseo (forma dell’acromion, os-acromiale, ecc…) e se vi è un coinvolgimento osteolitico del trochite da parte della calcificazione stessa (Porcellini - Campi et al. 1996). La RMN non è utile per documentare ulteriormente la calcificazione, mentre può evidenziare, in casi rari, una rottura completa della cuffia dei rotatori associata, soprattutto nelle forme di tipo C.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve essere posta con:
· entesopatie reumatiche (calcificazioni distrofiche);
· rotture della cuffia (23% - Wolfgang 1974);
· condromatosi;
· patologia neoplastica;
· artropatia neurogena (Porcellini et al. 1994);
· amiloidosi;
· corpi mobili endoarticolare;
· fratture del trochite, del trochine e del tubercolo glenoideo (acute ed esiti).
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