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TRATTAMENTI RIEDUCATIVI NELLA INSTABILITA’ DI SPALLA
FRANCESCO INGLESE
Sport Medicine Center - Forlì
Abbiamo selezionato i casi di instabilità anteriore trattati chirurgicamente con intervento di Bankart più capsular shift; alcuni in artroscopia ed altri in artrotomia. La scelta di un tipo di intervento rispetto all’altro è condizionata sia dalla gravità e ripetitività del trauma che dalle esigenze sportive o motorie del paziente stesso. Una sostanziale differenza è stata riscontrata nella successiva riabilitazione, che prevede comunque una fase a secco ed una in acqua. Nei pazienti operati con tecnica artrotomica riscontriamo precocemente un minor senso di apprensione nei movimenti a discapito dell’articolarità che viene raggiunta solitamente in tempi più lunghi.
Nei pazienti operati con tecnica artroscopica troviamo una maggiore particolarità in minor tempo,ma un senso di apprensione più elevato nell’esecuzione dei gesti,nei primi 3 mesi post-intervento.
Il 35° giorno successivo all’intervento si avvia il lavoro in piscina.
I vantaggi dell’acqua sono ormai universalmente riconosciuti:
1. diminuzione della forza di gravità e del peso corporeo, ciò dà la possibilità di riprendere più precocemente il movimento attivo
2. temperatura media di 32°–34° che provoca vasodilatazione e quindi rilassamento e diminuzione delle tensioni muscolari
3. spinta data dal galleggiamento che gratifica maggiormente il paziente in quanto i movimenti risultano più facili ed indolore
4. resistenza proporzionale alla spinta data dal paziente per cui individuale e personalizzata.
La nostra esperienza ha dimostrato che il lavoro in acqua offre vantaggi soprattutto per l’atleta :
• ripetizione del gesto tecnico con coinvolgimento delle catene muscolari che ne fanno parte
• mantenimento e miglioramento del condizionamento fisico e mentale
• condizione psicologica favorevole ( il movimento che sarà possibile effettuare solo più tardi a secco, in acqua è ben visibili anche precocemente).
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Gli esercizi in acqua che facciamo eseguire, dopo un breve riscaldamento composto da movimenti liberi su tutti i piani, mirano al rinforzo dei rotatori e degli abbassatori dell’omero anche con l’ausilio di resistenza.
Nelle instabilità anteriori è importante porre attenzione a non stressare precocemente la capsula anteriore suturata ponendo, se necessario, il braccio maggiormente sul piano scapolare e riducendo la R.O.M. Nella fase iniziale è opportuno evitare esercizi per i fasci medi del deltoide in quanto elevatori dell’omero .L’acqua dà la possibilità di recuperare il gesto tecnico degli atleti anche con movimenti effettuati in immersione completa. Tale esercizio porterà a frenare la velocità e la forza impiegate nel gesto; a parità di ampiezza corrisponderà un’assenza di dolore favorendo così l’elasticità tendinea-muscolare dinamica.
Successivamente alla fase sopradescritta, vi sarà il lavoro di rinforzo a secco: inizialmente con resistenze elastiche e con esercizi indirizzati sui gruppi muscolari citati dallo schema di Jobe, da noi modificato attraverso un precoce rinforzo dei fasci obliqui del gran pettorale e del gran dorsale ( depressori dell’omero), in un secondo momento con esercizi isotonici via via più intensi.
L’attività propriocettiva, rivolta alla corretta coordinazione e sincronia dei movimenti, al recupero del fisiologico ritmo scapolo-omerale,alla ripresa del naturale movimento di rotazione esterna associato al movimento di abduzione sul piano frontale, completeranno il quadro.
Avremo così perseguito ed assolto a tutte le esigenze di cui questa articolazione così dinamica e complessa necessita per il raggiungimento della sua completa funzionalità.
Il recupero della mobilità rappresenta per tutte le articolazioni del nostro corpo un aspetto prioritario.
Per la spalla, che possiede tre gradi di libertà, tale prerequisito funzionale deve essere perseguito attraverso una logica progressione ed una attenta analisi delle strutture concomitanti.
Una possibile distinzione è rappresentata dalla mobilità passiva e da quella attiva: quest’ultima a sua volta deve essere distinta in statica e dinamica.
In diversi casi, inoltre, alcuni movimenti devono essere recuperati dopo un inziale periodo di immobilità necessario per il recupero biologico dei tessuti suturati.
Un’altra variabile è rappresentata dalla qualità tissutale dei pazienti molti di questi possono presentare tessuti tendenzialmente lassi, in questi casi è utile raggiungere la completa mobilità, poiché, questi, attraverso i gesti sportivi o della vita di relazione conquisteranno naturalmente quei pochi gradi mancanti.
La complicanza che più di tutte condiziona il recupero è rappresentata dalla rigidità articolare.
Tale patologia presenta delle caratteristiche ben precise come :
• il sodalizio che si crea tra omero e scapola
• l’irradazione dolorosa che giunge fino alla mano durante la trazione passiva della capsula, etc…
Per concludere, un altro aspetto legato al grande capitolo della mobilità è rappresentato dalla differenza esistente tra allungamento capsulare e allungamento muscolare.
INCREMENTO E VALUTAZIONE DELLA FORZA
L’incremento deve avvenire nel rispetto dei tempi biologici e con la giusta gradualità:
a) utilizzando i vantaggi dati dal lavoro in acqua che, in un primo momento, coadiuva il movimento, in seguito, con l’incremento della velocità, oppone una resistenza che aumenta in modo proporzionale;
b) la resistenza elastica e quella isotonica rappresenteranno una logica successione
c) il test valutativo isometrico ci darà indicazioni ben precise su eventuali deficit rispetto all’arto controlaterale, o anche su differenze relative al rapporto intra – extrarotatori, deltoide e cuffia dei rotatori, etc…
Il lavoro in acqua assume, sia per il recupero della mobilità che per quello della forza, una notevole importanza che ha il suo picco maggiore nelle prime fasi post-chirurgiche o post-traumatiche.
La ferita ancora aperta può rappresentare una controindicazione facilmente affrontata attraverso l’uso di speciali cerotti impermeabili. La ridotta gravità ed il galleggiamento offerto dall’acqua faciliteranno i movimenti ed il paziente si troverà in grado di compiere gesti impensabili nell’ambiente a secco.
L’utilizzo di attrezzature come galleggianti, o resistenze, di varia natura favoriranno a loro volta l’incremento della mobilità o della forza.
DIFFERENZE RIABILITATIVE TRA LE VARIE TECNICHE CHIRURGICHE.
L’avvento delle tecniche artroscopiche ha sicuramente modificato quelli che erano gli standard della chirurgia artroscopica. Il fisioterapista per primo ha potuto notare le minori resistenze offerte nel recupero della mobilità sia dall’articolazione sia dal paziente stesso (minor dolore) durante la mobilizzazione passiva.
E’ proprio per assurdo che siamo passati da una “esasperata” ricerca della mobilità, fortemente ridotta dalla chirurgia aperta:
• ad una più attenta gestione del paziente che sentendosi più libero nei movimenti può eccedere mettendo a rischio i punti chirurgici. Quest’ultimi, comunque, necessitano sempre di un tempo biologico per la loro cicatrizzazione;
• al recupero della forza
• al recupero della coordinazione dei movimenti.
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