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Le fratture di glenoide associate ad instabilità di spalla
Trattamento a cielo aperto
Odella F., Leo R., Libroia M., Odella S.
Ortopedia – G. Pini - Milano
Le fratture di glenoide costituiscono solamente il 1% del totale delle fratture ed il 5% del totale delle fratture di spalla. La fascia di età nella quale si verificano più frequentemente varia tra i 25 ed i 40 anni.
L’eziologia delle fratture di glenoide associate ad instabilità può essere, a nostro avviso, inquadrata innanzitutto sulla base della energia traumatica coinvolta e successivamente sul meccanismo lesionale specifico.
Per quanto riguarda l’energia traumatica coinvolta in questo tipo di patologia bisogna dire che si tratta generalmente di traumi ad energia medio-bassa in quanto i traumi ad alta energia causano, generalmente, fratture del corpo o del collo scapolare oppure fratture di glenoide complesse che esulano dal distacco puro del bordo antero-inferiore glenoideo.
Il meccanismo lesionale che, invece, è alla base di queste fratture può essere di 2 tipi:
1) Caduta accidentale con braccio abdotto ed extraruotato; 2) Caduta accidentale sul moncone della spalla ove la testa omerale trasferisce l’energia traumatica dell’impatto direttamente su una piccola porzione della glenoide fratturandola.
La classificazione di Ideberg pubblicata originariamente nel 1984 e, successivamente, modificata da vari autori, è, a tutt’oggi, la più autorevole. Secondo tale classificazione, le fratture di glenoide associate ad instabilità costituiscono i sottogruppi “Ia” ed “Ib” a seconda che venga interessato, rispettivamente, il margine antero-inferiore oppure il margine postero-inferiore.
Più recentemente, nel 1998, Bigliani ha sviluppato una classificazione specifica proprio per le fratture del bordo antero-inferiore glenoideo associate ad instabilità gleno-omerale; secondo tale classificazione si riconoscono 3 tipi di lesioni:
Tipo I = Frattura scomposta da avulsione con capsula ancora inserita nel frammento fratturato.
Tipo II = Frattura scomposta medialmente con frammento malconsolidato alla glenoide restante.
Tipo III = Erosione glenoidea con perdita inferiore al 25% (Tipo IIIa) oppure con perdita superiore al 25% (Tipo IIIb).
La corretta diagnosi di tale tipo di fratture si basa sulla indagine radiologica che inizia con una proiezione radiografica antero-posteriore vera in rotazione neutra e con una proiezione ascellare e viene, successivamente completata, da una proiezione antero-posteriore in rotazione interna ed in rotazione esterna eventualmente completata anche da una proiezione cosiddetta “west-point”. Un necessario ed ormai imprescindibile esame di perfezionamento diagnostico è costituito dall’esame TAC utilmente completato dalla ricostruzione tridimensionale.
Il nostro orientamento relativamente alle fratture di glena associate ad instabilità gleno-omerale si basa sui principi enunciati da Bigliani nel 1998 e sui concetti di biomeccanica esposti da Itoi nel 2000. Più precisamente riserviamo il trattamento chirurgico a tutti i casi di frattura di glena in cui il frammento libero della glena sia uguale o maggiore a circa il 20% della superficie articolare della glenoide ed in cui, nel contempo, tale frammento risulti ruotato oppure scomposto medialmente o lateralmente “a gradino” rispetto alla restante superficie articolare.
La nostra casistica dal 1996 al 2002 comprende 18 pazienti (15 maschi e 3 femmine) di età media compresa tra i 31 e gli 81 anni (media 46.5 anni D.S. 10.5 anni) che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per riduzione e sintesi di una frattura della glenoide associata ad instabilità.
In accordo con la classificazione di Ideberg, possiamo suddividere, tale casistica in 2 distinti gruppi:
• Gruppo 1: 12 pazienti con frattura tipo “Ia secondo Ideberg”.
• Gruppo 2: 6 pazienti con frattura tipo “Ib secondo Ideberg”.
In anamnesi era presente una lussazione traumatica in 6 casi su 18. In 2 di questi 6 casi, dopo la riduzione, persisteva una grave instabilità con tendenza alla rilussazione.
Una tendenza alla rilussazione era poi presente in altri 4 casi con anamnesi negativa per lussazione al trauma.
Nei rimanenti 8 casi non si registrava né una anamnesi positiva per lussazione né una instabilità post-traumatica, tuttavia era stato scelto il trattamento chirurgico sulla base del grado di scomposizione della frattura e della grandezza del bordo glenoideo dislocato.
In altri 3 casi, non compresi in casistica, pur in presenza di un consistente frammento di geoide anteriore, il trattamento è stato conservativo sulla base della non grave scomposizione del focolaio che li caratterizzava.
I risultati sono stati soddisfacenti in più del 90% dei casi con una ripresa della mobilità gleno-omerale senza apprensione residua. Solamente in 1 caso è residuata algia residua anche durante le normali attività quotidiane.
Tutti e 3 i casi trattati incruentamente hanno avuto un ottimo risultato funzionale.
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