|
FRATTURA DELLA GLENOIDE CON O SENZA LUSSAZIONE SCAPOLO-OMERALE. TRATTAMENTO CONSERVATIVO.
S. GUMINA
II Clinica Ortopedica
Dip. Scienze Apparato Locomotore, Università di Roma “La Sapienza”
I dati relativi alla percentuale di risultati soddisfacenti ottenuti in pazienti con frattura della glena trattata conservativamente sono contrastanti. Infatti, in tre studi retrospettivi4,5,11 la percentuale era compresa tra 70% e 93%. D’altro canto, tali percentuali sono simili (82%-88%) a quelle ottenute da Mayo et al. (1998)7 e Schandelmaier et al. (2002)10 con il trattamento chirurgico. Ad aumentare il contrasto, contribuisce il fatto che non tutti gli studi sono stati condotti impiegando la classificazione di Ideberg (1984)6 che è quella internazionalmente riconosciuta. A tutt’oggi, inoltre, permangono divergenze di opinione sulle cause responsabili dei risultati insoddisfacenti. Infatti, in due studi retrospettivi, la limitazione funzionale della spalla è stata riscontrata nella metà1 e in tutti i pazienti11 ricontrollati, mentre la percentuale di pazienti con dolore persistente è compresa tra 50%1 e 33%11.
Noi abbiamo valutato la funzionalità della spalla dei pazienti con frattura di glena con e senza lussazione scapolo-omerale trattata conservativamente e analizzato i fattori clinici e radiografici che condizionano il risultato.
MATERIALE E METODI
Sono state esaminate le cartelle cliniche di tutti i pazienti che tra il 1975 e il 1998 sono stati trattati presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Roma “La Sapienza” per una frattura di scapola. Di queste, abbiamo analizzato solo quelle dei pazienti con frattura di glena trattata incruentemente (immobilizzazione in Desault mantenuta mediamente per 28 giorni). I pazienti sono stati 44 (35 maschi e 9 femmine). Tutti i pazienti, tranne 2, sono stati contattati telefonicamente. Dei rimanenti, 6 sono deceduti durante il periodo del follow-up. I restanti 36, 31 maschi e 5 femmine, di età media di 40 anni (18-75 anni) sono stati controllati dopo un periodo medio di 85 mesi (6 mesi- 22 anni). Le fratture sono state classificate secondo il metodo di Ideberg (1984)6. Dei pazienti esaminati 9,12,5,2,8, avevano riportato rispettivamente fratture tipo I,II,III,IV,V. Il 57 % aveva avuto una o più fratture associate a quella di glena. Il 66% dei pazienti con frattura tipo I aveva avuto una frattura-lussazione. Il 42% dei pazienti aveva avuto una frattura con un interessamento superiore al 25% della superficie glenoidea e/o con uno spostamento del frammento di frattura superiore ad 5 mm. Tali fratture sono state considerate instabili. La funzionalità della spalla è stata valutata secondo il metodo di Constant e Murley (1987)2. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame radiografico della spalla interessata in proiezione antero-posteriore ed assiale.
RISULTATI
L’indice di Constant medio riportato dai pazienti controllati è stato dell’89%, ed in particolare: 90% in quelli con frattura del tipo I, 92% in quelli con il tipo II, 86% con il tipo III, 94% con il tipo IV ed 88% con il tipo V. Nel gruppo di pazienti con frattura di tipo I, la percentuale è stata dell’87% nei 6 con frattura-lussazione e del 93% nei 3 con frattura pura. Dei 6 pazienti con frattura-lussazione e di età media di 44 anni, 2 (età media di 24 anni ed entrambi con frattura instabile) hanno avuto recidive della lussazione durante il periodo del follow-up e 3 (compresi i due con recidiva della lussazione) avevano, al controllo, segni clinici di instabilità mono o multidirezionale di spalla.
Nei cinque tipi di frattura, la percentuale di fratture instabili è stata rispettivamente del 33%, 45%, 40%, 0% e 62%. L’indice di Constant medio è stato dell’85% nei pazienti con frattura instabile e del 91% in quelli con frattura stabile.
Tutti i pazienti avevano un deficit medio della flessione ed abduzione della spalla di 15° (estremi: 5°-80°). Il 75% aveva dolore diffuso alla spalla saltuario e di lieve entità; il 5.5%, invece, continuo e di intensità moderata. Dei pazienti con dolore (29), 6 (20.6%) avevano un deficit di forza (M4) in tutti i piani dello spazio. Di tutti i pazienti, 10 (28%) avevano una ipotrofia della loggia sopra o sottospinosa e/o del deltoide, rispetto alla spalla controlaterale; soltanto 2 di loro avevano avuto rispettivamente una frattura di tipo I o II, 5, invece, avevano riportato una frattura di tipo V.
Nessuno dei pazienti controllati e con follow-up inferiore a due anni aveva i segni radiografici di una artropatia degenerativa; mentre 1/3 di quelli con follow-up superiore aveva osteofiti glenoidei e/o sclerosi dell’osso subcondrale. L’indice di Constant medio dei pazienti con segni radiografici di artrosi è stato dell’82%, invece quello dei pazienti senza note di artropatia degenerativa è stato del 92%.
DISCUSSIONE
Il trattamento conservativo garantisce un risultato soddisfacente in quasi il 90% di tutte le fratture di glena (Ideberg, 1984). Nella nostra serie, l’indice di Constant medio è stato dell’89%; tale valore è stato pressocchè costante in tutti i tipi di frattura.
A tutt’oggi non vi è accordo su quali fratture di tipo I debbano essere operate. DePalma (1983)3 e Rockwood (1986)9 ritengono che se le dimensioni del frammento di frattura sono superiori al 25% della intera superficie articolare della glena (fratture instabili), il trattamento d’elezione è quello chirurgico. In una ben più vasta serie di pazienti, invece, la grandezza del frammento non è risultata essere un fattore in grado di poter influenzare la prognosi6. Nel nostro campione, la funzionalità della spalla dei pazienti con fratture instabili è sempre stata ridotta rispetto a quella dei pazienti con fratture stabili. E’ possibile che la condizione di instabilità iniziale della frattura conduca ad una instabilità articolare o ad una artropatia degenerativa: cause che hanno sempre comportato una riduzione dell’indice di Constant. I dati relativi alla percentuale di recidive dopo frattura/lussazione di tipo I sono scarsi. In uno studio retrospettivo8 nessuno dei pazienti trattati artroscopicamente con tecnica di Bankart modificata ha avuto nuove lussazioni Dei 6 pazienti della nostra serie, 2 (33%) hanno avuto una o più recidive. Tuttavia l’età media dei due pazienti era considerevolmente inferiore a quella dei restanti quattro. Pertanto, il fattore di rischio per possibili recidive sembra essere più l’età del paziente (come per le lussazioni pure) che le dimensioni del frammento di frattura. Tutti i pazienti della nostra serie avevano un deficit articolare della spalla in flessione/abduzione, l’80% dolore saltuario o costante ed il 13% un deficit di forza su tutti i piani dello spazio. Tutto ciò può essere spiegato solo in parte con l’insorgenza di un’artropatia degenerativa, peraltro presente solo in 1/3 dei pazienti con follow-up superiore a 2 anni. Pertanto, è da ritenere, come già suggerito in uno studio retrospettivo6 che il danno delle strutture molli periarticolari, concomitante alla frattura, influisca sul risultato clinico a distanza. Il 28% dei nostri pazienti aveva al controllo clinico una ipotrofia muscolare. La prevalenza dell’ipotrofia è risultata più elevata nelle fratture di tipo V e rara in quelle di tipo I e II. Nessuna correlazione è emersa tra ipotrofia, artropatia degenerativa e dolore. Pertanto, essa sembra legata più al danno muscolare causato dalla frattura (tanto più esteso quanto più la rima di frattura si spinge verso il collo ed il corpo della scapola) che allo scarso utilizzo articolare. In conclusione, la percentuale di risultati soddisfacenti dopo trattamento conservativo è di poco inferiore a quella ottenibile con il trattamento chirurgico; tuttavia quest’ultimo espone a complicazioni (infezioni, perdita della fissazione, lesioni del plesso) che possono interessare fino ad un quinto degli operati10. Questo trattamento è pertanto da riservare a pazienti giovani e con elevate aspettative funzionali.
BIBLIOGRAFIA
1) Armstrong CP, Van der Spuy J: The fractured scapula: importance in management based on a serirs of 62 patients. Injury. 15:324-329, 1984
2) Constant. CR, Murley AH: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 214:160-165,1987
3) DePalma AF: Surgery of the shoulder, 3rd Ed. Philadelphia; JP Lippincott, pp 366-367, 1983
4) Goss MD: Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg. 74-A: 299-305,1992
5) Hardegger FH, Lex AS, Weber BG: The operative treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg. 66-B: 725-731,1984
6) Ideberg R: Fractures of the scapula involving the glenoid fossa. In Surgery of the shoulder, pp63-66. Ed by Bateman JE and Welsh RP. Philadelphia, Decker BC, 1984
7) Mayo KA, Benirschke SK, Mast JW: Displaced fractures of the glenoid fossa. Clin Orthop 347:122-130,1998
8) Porcellini G, Campi F, Paladini P: Arthroscopic approach to acute bony Bankart lesion. Arthroscopy 18: 764-769, 2002
9) Rockwood CA: Management of fractures of the scapula. J Bone Joint Surg. 68-A: 219, 1986
10) Schandelmaier P, Blauth M, Schneider C, Krettek C: Fractures of the glenoid trated by operation. A 5- to 23 year follow-up of 22 cases. J Bone Joint Surg 84-B: 173-177, 2002
11) Zdravkovic D, Damholt VV: Comminuted and severely displaced fractures of the scapula. Acta Orthop Scand 45:60-65,1974
|
