INQUADRAMENTO NOSOLOGICO DELLE LESIONI TRAUMATICHE ACUTE DELL'ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE
Fabrizio Campi, Giuseppe Porcellini, Paolo Paladini
Centro di Chirurgia della Spalla e del Gomito - Casa di Cura Villa Serena - Forlì
Non vi è articolo in letteratura, riguardo la patologia traumatica dell'articolazione acromion-claveare, nel quale non si accenni alla grande controversia sulla sua classificazione ed il suo trattamento.
Infatti, prima di arrivare alla decisione se trattare una lussazione acromion-claveare in maniera conservativa o chirurgica, scegliere il metodo ed il momento della terapia cruenta, nell'ottica di un miglior risultato, occorre eseguire un preciso studio della lesione.
Allman nel 1967 propose una fortunata differenziazione delle lesioni in 3 gradi e che tutt'oggi, a grandi linee, può essere ancora valida.
Certamente, però per poter meglio differenziare la lesione di III grado, lesione cruciale nella scelta dell'eventuale trattamento chirurgico, Rockwood, mediante la sua stadiazione, ci ha aiutato a meglio interpretare il meccanismo traumatico ed ad ulteriormente specificare in altri 3 gradi le lussazioni acromion-claveari.
Tale lesione non è infrequente e la sua incidenza secondo Rockwood è pari al 12 % di tutte le lussazioni di spalla (contro l' 85 % della lussazione G/O ed il 3 % della S/C). Secondo Gui essa rappresenta invece circa l' 8,63 % del totale di tutte le lussazioni.
Rowe su 1603 traumi alla spalla ha riscontrato un'incidenza di 52 lussazioni acromion-claveari. Galpin ed Hawkins identificarono come causa traumatica nel 65 % lo sport mentre nel 24 % incidenti stradali con la motocicletta. Curioso è anche il dato della letteratura da parte di Kato che cita i poliziotti della metropolitana di Tokio i quali praticando il judo riportano nel totale dei traumi il 49,7 % di lussazione acromion-claveare.
Analizzando la lesione, occorre considerare la spazialità delle faccette articolari in cui la disposizione verticale si ritrova più frequentemente nelle lussazioni (Urist 1946); la sede della lesione dei legamenti coraco-clavicolari che può essere alla base della coracoide, al loro terzo medio o all'inserzione clavicolare; il menisco articolare il quale fisiologicamente inizia a degenerare già dalla seconda decade di vita e che Wilson e Prothero trovano lussato nel 31 % di tutte le lussazioni di questa articolazione. Menisco articolare che raramente viene descritto nelle varie tecniche chirurgiche e che personalmente, come Kruger, abbiamo trovato molto frequentemente lussato e sede di dolore alla palpazione preoperatoria.
Il periostio, in rari casi, si può opporre, inoltre, ad una riduzione incruenta eseguita per un opercolo creato nella parte distale clavicolare lussata, come descritto da Post o si può scollare come un manicotto negli adolescenti lasciando intatti i legamenti coraco-clavicolari.
Un ulteriore ed importante valutazione deve essere fatta considerando le lesioni associate che possono essere:
una frattura della coracoide o di clavicola;
una lussazione sterno-claveare;
una falsa lussazione acromion-claveare per frattura della base acromiale;
una falsa lussazione per frattura tipo 2 di Neer;
lussazioni iatrogeniche, raramente posteriori (Post durante un trattamento incruento con bendaggio), o anteriori (art. Morrison) in seguito a terapia cruenta con cerchiaggio coraco-clavicolare.
Per quanto riguarda la lussazione A/C di grado III di Allman, non tutti gli Autori sono in accordo sulla totale lesione dei legamenti coraco-clavicolari come causa di lussazione completa acromion-claveare, poiché è possibile ricreare tale lussazione senza una completa lesione di questi (Horn - 1954, Fukuda - 1986, Taft - 1987); di qui la decisione di alcuni Autori di non riparare direttamente i legamenti (intatti nel 13 % dei casi), ma di concentrarsi solamente sul legamento acromion-claveare superiore e sulla plastica muscolare del muscolo deltoide, soprattutto nei suoi fasci anteriori e del trapezio, che appaiono danneggiati nel 93,5 % dei casi (Lizaur - 1994). Tale indicazione è, peraltro, suffragata dal fatto che se si incidono su cadavere solamente i legamenti coraco-clavicolari, lasciando intatti gli acromion-claveari ed i muscoli deltoide e trapezio, si produce solamente una sublussazione articolare.
Quasi tutti gli Autori, invece, sono in accordo nell'identificare un III grado radiologico nella proiezione antero-posteriore.
Un III grado radiologico è identificato, infatti, se si riscontrano i seguenti 2 parametri:
- distanza tra la coracoide e superficie inferiore della clavicola superiore a 11 mm (Tossy - 1963, Bearden - 1973, Shoji - 1986).
- faccetta articolare distale della clavicola dislocata di almento il 75 % rispetto alla faccetta articolare acromiale (Imatani - 1975, Rockwood - 1984, Larsen - 1986), anche se alcuni Autori (Galpin e Hawkins - 1985), identificano tale grado radiografico quando vi è una completa dislocazione, senza alcun contatto tra le 2 faccette articolari.
Concludendo, la classificazione del trauma sull'articolazione acromion-claveare viene eseguita in base alla quantità di danno arrecato alle componenti osse articolari, ai legamenti acromion-clavicolari, coraco-clavicolari ed ai menischi intrarticolari.
Tabella: Classificazione della lesione acromion-claveare e lesione anatomo-patologica.
(Rockwood C.A. Jr, Matsen F.A. III: The Shoulder - W.B. Saunders, Philadelphia, 1990)
Tipo I
Trauma distorsivo dell'articolazione acromion-claveare
Tipo II
Lesione dei legamenti acromion-clavicolari
Tipo III
Lesione dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari. (nei bambini manicotto periostale, raramente anche negli adulti)
Aumento dello spazio coraco-clavicolare
Deltoide e trapezio distaccati
Tipo IV
Lesione dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari.
Lo spazio coraco-clavicolare può apparire normale
La clavicola è lussata posteriormente all'interno del muscolo trapezio
Tipo V
Lesione dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolari.
Grosso aumento dello spazio coraco-clavicolare
Deltoide e trapezio distaccati dalla metà della clavicola distale
Tipo VI
Clavicola lussata inferiormente alla coracoide o all'acromion
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